NUOVE LINEE GUIDA

NUOVE INDICAZIONI PER IL TRATTAMENTO DELLO SCOMPENSO CARDIACO
Linee guida ESC 2021
di Simone Mininni
Le nuove linee guida elencano una serie di fattori di rischio per lo sviluppo di uno scompenso
cardiaco, fornendo una possibile strategie preventiva. Si consiglia, ad esempio, di svolgere
regolare attività fsica per limitare i danni di uno stile di vita sedentario, di smettere di fumare
per ridurre l’impatto dell’abitudine al fumo, di fare attività fisica e adottare un’alimentazione
sana per ridurre il rischio cardiovascolare nei pazienti obesi e di limitare o eliminare il
consumo di alcol nei soggetti con una tendenza al consumo eccessivo.
Ma interventi fnalizzati alla prevenzione dello scompenso cardiaco sono indicati anche in
riferimento ad altri fattori di rischio quali l’infuenza, le infezioni batteriche, i trattamenti
cardiotossici, la radioterapia a livello del torace, l’ipertensione, le dislipidemie, il diabete mellito
e le coronaropatie. Per quanto riguardo la gestione dei pazienti con scompenso cardiaco le
nuove linee guida prevedono una raccomandazione di classe I per l’inserimento in programmi
di gestione multidisciplinare, l’adozione di strategie di auto-gestione e l’impiego di programmi
di gestione a domicilio o ambulatoriale.
Le novità più rilevanti nell’ambito del trattamento dello scompenso cardiaco riguardano i
pazienti con frazione di eiezione ridotta (≤40%), per i quali viene proposto un nuovo algoritmo
terapeutico .
La terapia farmacologica, punto di partenza nella gestione di questi soggetti, è basata su

quattro pilastri fondamentali con una raccomandazione di Classe I: ACE inibitori o ARNI, beta-
bloccanti, antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi (MRA) e due inibitori di SGLT2

(dapagliflozin e empagliflozin). L’impiego di un ARNI è raccomandato in sostituzione agli ACE

inibitori nei pazienti che rimangono sintomatici con una terapia basata su ACE inibitori, beta-
bloccanti e MRA ma può anche essere preso in considerazione come prima linea di

trattamento.
L’algoritmo per il trattamento dello scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta
prevede poi, nei casi in cui la terapia farmacologica non risulti sufciente, l’impiego di un
defibrillatore impiantabile (ICD) o della terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT).
Nello specifco l’impianto di un defbrillatore è raccomandato nei soggetti con una frazione di
eiezione del ventricolo sinistro inferiore o uguale al 35% e durata del QRS inferiore a 130 ms
(indicazione di Classe I in caso di scompenso cardiaco a eziologia ischemia e di classe IIa in
caso di eziologia non-ischemica). La terapia di resincronizzazione cardiaca è invece
raccomandata nei soggetti in ritmo sinusale con una frazione di eiezione inferiore o uguale al
35% ma con una durata del QRS superiore o uguale a 130 ms (indicazione di Classe I per QRS
di durata superiore a 150 ms e di classe IIa per QRS di durata compresa tra 130 e 149 ms).
Le linee guida ESC 2021 per la gestione dello scompenso cardiaco prevedono poi delle
raccomandazioni specifche per il trattamento dei pazienti con frazione di eiezione
moderatamente ridotta (compresa tra 41% e 49%). In questo caso le indicazioni riguardanti il
trattamento farmacologico prevedono una raccomandazione di Classe I per l’uso dei diuretici
e raccomandazioni di Classe IIa per l’utilizzo di ACE inibitori, ARB, beta-bloccanti, MRA e
sacubitril/valsartan per ridurre il rischio di ospedalizzazione e morte. Non sono state introdotte
novità particolari, infne, per quanto riguarda i pazienti con scompenso cardiaco a frazione di
eiezione preservata, per cui si prevede un indicazione di Classe I per lo screening e il
trattamento comorbilità e utilizzo di diuretici in caso di congestione.

Il documento introduce anche alcune novità in merito ai sottogruppi di pazienti con
scompenso cardiaco e una o più comorbilità. Per quanto riguarda quelli con fibrillazione atriale,
ad esempio, diventa di classe I la raccomandazione a preferire un DOAC rispetto agli antagonisti
della vitamina K nei casi in cui non è presente una moderata o grave stenosi mitralica o una

protesi valvolare meccanica, mentre passa in classe IIa l’indicazione relativa all’uso dei beta-
bloccanti.

In riferimento ai soggetti con scompenso cardiaco e sindromi coronariche croniche, invece,
passa dalla classe I alla classe IIa la raccomandazione all’impiego della rivascolarizzazione nei
soggetti con angina farmaco-resistente. Per quanto riguarda i pazienti con scompenso
cardiaco e valvulopatie, invece, le linee guida 2021 introducono un’indicazione di Classe I per
una procedura TAVI o SAVR nei soggetti con stenosi aortica grave per ridurre la mortalità e
migliorare la sintomatologia. Si raccomanda (Classe I) che la scelta fra TAVI e SAVR venga
efettuata dall’Heart Team in accordo con le preferenze del paziente e valutazioni relative a
età, rischio chirurgico e altri aspetti clinici, anatomici e procedurali.
In merito ai pazienti con scompenso cardiaco e diabete, invece, le nuove linee guida prevedono
una raccomandazione di Classe I all’uso degli inibitori di SGLT2. Nello specifco il documento
raccomanda di utilizzare canaglifozin, dapagliflozin, empagliflozin, ertuglifozin o sotagliflozin nei
pazienti ad alto rischio di eventi cardiovascolari per ridurre il rischio di ospedalizzazioni per
scompenso cardiaco, eventi cardiovascolari maggiori, insufcienza renale end-stage e morte
cardiovascolare. Dapaglifozin, empaglifozin e sotaglifozin sono invece raccomandati per i
pazienti con frazione di eiezione ridotta per ridurre ospedalizzazioni per scompenso cardiaco
e mortalità cardiovascolare.
Una sezione delle linee guida è poi dedicata alla gestione dei pazienti con scompenso
cardiaco e carenza di ferro o anemia. In generale il documento raccomanda (Classe I) di
effettuare uno screening con emocromo completo, concentrazione della ferritina sierica e TSAT
per valutare la presenza di queste condizioni in tutti i pazienti con scompenso cardiaco.
L’integrazione con carbossimaltosio ferrico dovrebeb essere invece presa in considerazione
(Classe IIa) nei pazienti con scompenso cardiaco sintomatico, recente ospedalizzazione e
frazione di eiezione inferiore o uguale al 50% per ridurre il rischio di ospedalizzazioni per
scompenso cardiaco.
Nell’ambito dei pazienti con scompenso cardiaco e cancro le linee guida invece
raccomandano (Classe I), in caso di elevato rischio di cardiotossicità, di efettuare una
valutazione cardiovascolare prima di programmare un trattamento oncologico,
Per quanto riguarda i pazienti con scompenso cardiaco e amiloidosi, per i quali è stata
introdotta una raccomandazione di Classe I all’utilizzo di tafamidis nei soggetti con amiloidosi
cardiaca da transtiretina ereditaria (hATTR) e classe NYHA I o II e in quelli con amiloidosi cardiaca
da transtiretina wild type (wtATTR) e classe NYHA I o II.

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