La terapia ormonale sostitutiva in menopausa, si o no??
di Simone Mininni
In Europa, le malattie cardiovascolari (CVD) sono la prima causa di morte (4.1 mln/anno). La mortalità è maggiore nel sesso femminile (47%) che in quello maschile (39%). La cardiopatia ischemica (CHD), che ne è la componente maggiore, ogni anno determina fra le donne 836.000 decessi. Lo sviluppo di malattia cardiovascolare nel sesso femminile avviene con un ritardo di circa 10 anni rispetto agli uomini. La discrepanza si riduce tra i due sessi in epoca post-menopausale. Tale evidenza, supportata da diversi studi, suggerisce un ruolo protettivo degli estrogeni sulla salute cardiovascolare della donna. Questi ultimi mediano il rilascio di ossido nitrico, fattori proangiogenetici, antiapoptotici nonché l’attivazione di pathways antiinfiammatori a livello endoteliale. Inoltre, l’estrogeno endogeno, ma non quello esogeno, inibisce la produzione di angiotensina a livello epatico, diminuisce l’espressione del recettore AT1 a livello miocardico, ma non dell’AT2R, noto per esercitare un effetto protettivo sul rimodellamento cardiaco. Se in un primo momento studi osservazionali, quali il NHS (Nurses’ Health Study) hanno mostrato come la terapia ormonale sostitutiva (HRT) potesse ridurre il rischio di malattia coronarica (estrogeno/progesterone: RR 0.39; 95% CI 0.19 – 0.78; solo estrogeno RR 0.60; 95% CI, 0.43 – 0.83). Studi randomizzati controllati successivi quali il WHI (Women’s Health Initiative) e l’HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study), hanno smentito tale ipotesi. Il trial WHI ha evidenziato un aumento del rischio di cardiopatia ischemica, specie nel primo anno dall’assunzione (HR: 1.18, 95% CI: 0.95–1.45). Il trial HERS ha dimostrato come, a fronte di un miglioramento del profilo lipidico, non si riscontrasse una differenza significativa nell’incidenza di eventi ischemici (RH 0.99; 95% CI 0.80-1.22). In una successiva metanalisi, per le donne in HRT si confermava un maggiore rischio di eventi cardiovascolari (OR 1.39; 95% CI 0.48 – 3.95). Un inizio precoce della terapia ormonale ed una minore presenza di fattori di rischio in una popolazione selezionata (circa 121.000 infermiere), potrebbero spiegare i risultati dell’NHS. Pertanto, secondo le attuali Linee Guida, l’HRT non è indicata né in prevenzione primaria né secondaria degli eventi cardiovascolari (CVE). Rimane comunque l’indicazione per l’HRT per eliminare o quantomeno minimizzare i disturbi spesso invalidanti che compaiono nella donna in menopausa.
