TERAPIE A CONFRONTO

Terapia anticoagulante ed antiaggregante nella cardiopatia ischemica e fibrillazione atriale oltre i 12 mesi 

La corretta gestione della terapia antitrombotica nel paziente affetto contemporaneamente da cardiopatia ischemica e da fibrillazione atriale:  

-da un lato la terapia antiaggregante è fondamentale per ridurre gli eventi ischemici nei pazienti con coronaropatia, soprattutto se sottoposti ad impianto di stent,  

-dall’altro la terapia anticoagulante è più efficace nella prevenzione del tromboembolismo legato alla fibrillazione atriale.  

Ovviamente il trattamento combinato con la combinazione di questi farmaci aumenta esponenzialmente il rischio emorragico. 

Le nuove linee guida sul trattamento della fibrillazione atriale raccomandano:  -da una parte di ridurre al massimo ad un mese la durata della triplice terapia antitrombotica dopo una SCA o dopo un’angioplastica coronarica con stent di ultima generazione,  -dall’altra di continuare con il solo anticoagulante dopo il dodicesimo mese.  A sostegno di questa raccomandazione citano un unico studio, l’AFIRE (Atrial Fibrillation and Ischemic Events with Rivaroxaban in Patients with Stable Coronary Artery Disease) pubblicato sul New England Journal of Medicine che ha dimostrato che la singola terapia con rivaroxaban raggiungeva, rispetto alla terapia combinata: 

-l’endpoint primario di non inferiorità e definito come un composito di ictus, embolismo sistemico, infarto miocardico, morte per tutte le cause ed angina instabile richiedente procedura di rivascolarizzazione;  

-risultava superiore alla terapia di combinazione per quanto riguardava l’end-point primario di sicurezza che valutava le emorragie maggiori.  

Da segnalare che terapia anticoagulante singola riduceva tutte le singole componenti dell’end-point primario, ma non riduceva l’infarto miocardico. Inoltre sono molti i dubbi su questo studio, il più importante è che essendo eseguito in Giappone i dosaggi di rivaroxaban impiegati sono stati di 15 mg e di 10 mg quindi più bassi rispetto a quelli impiegati in Europa. 

Esiste solo un altro studio simile l’OAC-ALONE (Optimizing Antithrombotic Care in Patients With Atrial Fibrillation and Coronary Stent) study, pubblicato nel 2019 su Circulation nel quale la singola terapia anticogulante rispetto alla terapia combinata (anticoagulante + antiaggregante), non ha raggiunto la non inferiorità per l’endpoint primario (composito di ictus, embolismo sistemico, infarto miocardico e mortalità per tutte le cause), raggiungendola invece per l’endpoint secondario (composito delle componenti dell’endpoint primario e delle emorragie maggiori). Il limite più importante e l’impiego frequente di warfarine con soltanto il 50% dei soggetti che hanno raggiunto i valori target di INR

Pertanto l’argomento rimane controverso nonostante le linee guida raccomandino nel paziente con fibrillazione atriale e cardiopatia ischemica la continuazione con il solo anticoagulante dopo il dodicesimo mese. Nel passato abbiamo visto che gli eventi emorragici tendono a verificarsi soprattutto nei primi tre mesi, mentre gli eventi ischemici tendono a ricorrere dopo, anche oltre i 12 mesi.  

Nella pratica quotidiana più che sulla medicina basata sull’evidenza, dobbiamo affidarci alla medicina basata sul paziente: la scelta della strategia terapeutica da adottare si fonda sulla valutazione del rischio ischemico e del rischio emorragico del soggetto che abbiamo di fronte. 

Adattato per ASIAM da dott. Enri Gliozheni Firenze 03/01/2021

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